保险条款是保险公司与投保人关于保险权利义务的约定，是保险合同的核心内容。消费者在购买商业保险时要了解保险条款内容，特别是保险责任、责任免除、释义等相关内容，避免发生保险事故后权益受到损害。

(资料图)

一、典型案例

福建漳州云霄陈先生，于2022年7月20日在中国人寿云霄县支公司投保“国寿如E康悦百万医疗保险（2021版）”（以下简称“康悦百万医疗险”）、“国寿长久呵护意外伤害费用补偿医疗保险”（以下简称“意外伤害费用医疗险”）以及“国寿长久呵护住院费用补偿医疗险”（以下简称“住院费用医疗险”）。2022年11月7日陈先生经过树林时被树枝划伤眼睛，到某市眼科中心住院治疗，出院后到中国人寿云霄县支公司申请理赔。

本次保险事故，不属于“康悦百万医疗险”的责任范围，但属于“意外伤害费用医疗险”和“住院费用医疗险”的责任范围。陈先生只获得了费用补偿型的住院医疗保险金，不能获得住院医疗费用保险金。

二、案例分析

“康悦百万医疗险”利益条款第四条“保险责任”关于“住院医疗费用保险金”的内容为：“被保险人遭受意外伤害或在本合同生效三十日（按本合同约定续保的，不受三十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）公立医院的普通部（不含特需、国际医疗部、外宾病房、干部病房、VIP病房）或本公司认可的其他医疗机构住院治疗的，对于被保险人每次住院自住院之日起实际发生并支付的医疗必需且合理的本合同约定的住院费用，本公司按照本合同医疗费用保险金计算方法的约定给付住院医疗费用保险金”。关键内容为“公立医院”及“本公司认可的其他医疗机构”。而“意外伤害费用医疗险”和“住院费用医疗险”则无这方面的限制。

本案例中，陈先生所就诊的某市眼科中心虽满足二级以上（含二级）医院条件，但由于不属于“公立医院”，也不属于“本公司认可的其他医疗机构”，因此，保险公司无法给付其“康悦百万医疗险”住院医疗费用保险金。经沟通，陈先生对公司理赔处理决定表示理解。

三、风险提示

保险条款是保险合同双方当事人协商一致确定的有关双方权利和义务的条文，是保险公司对其所承保的保险标的履行保险责任的依据。保险消费者在购买保险时，应当对保险产品的条款进行详细的了解，特别是保险责任及责任免责等比较重要的内容，避免因为对条款的不熟悉导致自身权益受到损害。

从上述案例我们可以得出一些结论，投保人、被保险人如果对保险条款有更深的了解，便可以避免实施不属于保险责任条款规定的行为，也能更好地维护自己的利益，在发生事故时，依据保险合同理赔，保险公司就不会拒赔。（陈丹丹）

来源：中国人寿漳州分公司

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